Форма установлена приложением 2 к Правилам техники безопасности при эксплуатации теплопотребляющих установок и тепловых сетей потребителей», утвержденными Госэнергонадзором 07.05.1992 г. (последняя редакция от 25.12.1994). Его форма, а также пример оформления работ в Журнале — ниже:
Скачать журнал в удобном для распечатки виде.
Форму наряда-допуска на производство работ в тепловых энергоустановках смотрите здесь.