Согласно Постановления Минтруда РФ и Минобразования РФ от 13.01.2003 г. № 1/29 (п. 2.1.2.) и ГОСТ 12.0.004-2015 (п. 8.6.) вводный инструктаж должен проводится по утвержденной руководителем программе. Кроме того, этим же ГОСТ 12.0.004-2015, в приложении Б, рекомендована примерная программа вводного инструктажа по охране труда.
Выдержка из ГОСТ 12.0.004-2015:
Программа вводного инструктажа должна в обязательном порядке информировать работника о профессиональных рисках на его рабочем месте, о его обязанностях по охране труда и ответственности.
В принципе, текст Примерной программы вводного инструктажа можно оставить без изменений, добавив сверху «шапку» СОГЛАСОВАНО-УТВЕРЖДАЮ, а можно добавить туда то, что считаете нужным. Например, тут я ее слегка адаптировал для медучреждения.
В итоге, у Вас должен получиться документ примерно такого вида:
Скачать готовую программу вводного инструктажа по охране труда с «шапкой» в формате .doc можно по ссылке ниже.